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ご来院前の準備

問診票

初めて受診する方、再診の方それぞれの問診票をご用意しています。あらかじめご記入のうえお持ちいただくと、受付から診察までがスムーズです。

初めて受診する方の問診票です。お子さまの症状やこれまでの経過をご記入ください。

初診の問診票を開く

再診の方の問診票です。前回受診後の変化や、現在気になる症状をお知らせください。

熱の経過表です。記載して受診時にご持参ください。体温の変化を診察時に確認します。

熱型表を開く

ぞうさん保育室をご利用の方へ

病児・病後児保育室の利用には、事前登録が必要です。利用される前に登録票をご記入いただき、利用時は保護者からの連絡票と医師連絡票をご準備ください。

佐賀市、多久市、神埼市、吉野ヶ里町に居住する、生後2か月から小学6年生までのお子さまが対象です。書類の内容をご確認のうえ、予約前の準備にお役立てください。

利用されるお子さんの登録票です。利用される前に事前登録が必要です。

登録票を開く

利用されるとき、保護者の方に書いていただく連絡票です。

連絡票を開く

かかりつけの医師に書いていただく連絡票です。受診後にご提出ください。

医師連絡票を開く

非課税世帯のお子さんの免除制度についての説明と、依頼書に関する資料です。

継続して診療を受けるために

小児かかりつけ診療料に関する同意書をご用意しています。内容をご確認のうえ、必要な場合にご記入ください。

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同意書を開く

診療や予防接種、乳児健診、病児・病後児保育について、ご不明な点はお問い合わせください。